pour les asthmatiques

je suis asthmatique , et voici un questionnaire pour ceux comme moi qui en souffrent;


1. A quel âge avez-vous eu votre première crise d'asthme ? .................. 12I_I_I
2. A combien de temps remonte votre dernière crise (en semaines) .......... 14I_I_I_I
3. Avez-vous eu une période de plusieurs années sans crise ? non oui 17I_I

si oui:
4. A quel âge vos crises ont-elles disparu ? .................................

18I_I_I

5. A quel âge vos crises ont-elles réapparu ? ..............................

20I_I_I
DESCRIPTION DE VOS CRISES DES 12 DERNIERS MOIS (Si vos crises ont actuellement cessé, répondre pour la période où vous aviez des crises)

6. Quelle est(était), en moyenne, la fréquence de vos crises ?
I_I une crise ou plus par jour
I_I une crise ou plus par mois I_I une crise ou plus par semaine
I_I moins d'une crise par mois
22I_I
7. A quel moment av(i)ez-vous plus particulièrement des crises ou quand sont(étaient)-elles les plus graves?
I_I dans la journée I_I pendant la nuit I_I il n'y a pas de moment particulier 23I_I
10. Combien de temps durent (duraient) vos crises ?
I_I plusieurs minutes I_I plusieurs heures I_I plusieurs jours 24I_I
11. Vos crises sont (étaient)-elles plus fréquentes ou plus graves certains mois de l'année ? non oui 25I_I

Si oui, quels mois ? (entourez)
Janv Fév Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept Oct Nov Déc

26I_I_I_I_I_I_I
32I_I_I_I_I_I_I
12. Vos crises sont(étaient)-elles plus fréquentes ou plus graves certains jours de la semaine ? non oui 38I_I

Si oui, quels jours ? (entourez) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche

39I_I_I_I_I_I_I_I
13. Entre vos crises, votre respiration est (était-elle) normale ? non oui 46I_I

Si non, aviez-vous des:
I_I sifflements I_I sifflements et léger essoufflement I_I essoufflement limitant votre activité

47I_I
14. Quels sont les évènements qui provoquent (provoquaient) vos crises
I_I poussières, plumes, laines I_I endroits humides I_I pollens I_I tonte du gazon 48I_I I_I I_I I_I
I_I ramassage des feuilles humides I_I climatisation I_I animaux, précisez :
................................................................................................................................ 52I_I I_I54I_I
I_I exercice I_I stress, émotions I_I fatigue I_I rire 55I_I I_I I_I I_I
I_I odeurs I_I prendre un repas I_I vin, alcool 59I_I I_I I_I
I_I manger un aliment particulier, précisez : ............................................................. 62I_I
I_I médicaments, précisez : ................................................................................. 63I_I
I_I pièce enfumée (tabac) I_I expositions professionnelles, précisez :
................................................................................................................................ 64I_I I_I
I_I autres irritants (chimiques, fumées, vapeurs, poussières) I_I pollution atmosphérique 66I_I I_I
I_I temps, précisez : ................... l_l changement de climat l_l altitude (> 1500m) 68I_I I_I I_I
I_I froid I_I changement de domicile I_I infection nasale 71I_I I_I I_I
I_I autres facteurs déclenchants des crises, précisez : ................................................. 74I_I
(pour les femmes)
15. Pendant ou avant vos règles, y a (avait)-t-il une modification de vos crises ? non oui 75I_I

Si oui,



I_I plus de crises pendant vos règles?
I_I plus de crises avant vos règles ?

I_I moins de crises pendant vos règles ?
I_I moins de crises avant vos règles ?

76I_I
77I_I
16. La prise d'aspirine a (avait)-t-elle un effet sur vos crises ?
I_I pas d'effet I_I les aggrave I_I diminue leur intensité I_I ne sait pas 78I_I

Si début de l'asthme avant 16 ans
17. Avant l'âge de 16 ans, quelle était en moyenne la fréquence de vos crises ?
I_I une crise ou plus par jour I_I une crise ou plus par semaine
I_I une crise ou plus par mois I_I moins d'une crise par mois 79I_I
18. Avant l'âge de 16 ans, y avait-il d'autres facteurs déclenchants des crises que ceux de la période actuelle (la derniere période) ? non oui 80I_I

Si oui, lesquels : .........................................................................................

sun67